BIỂU HIỆN LÂM SÀNG MIS-C

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG MIS-C

Khởi phát triệu chứng

Thời gian khởi phát các triệu chứng liên quan đến nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính rất thay đổi. Ở trẻ em có tiền sử đã biết về COVID-19 được ghi nhận hoặc nghi ngờ, khoảng thời gian thông thường giữa nhiễm trùng cấp tính và khởi phát các triệu chứng MIS-C là từ hai đến sáu tuần. Tuy nhiên, một số hiếm trường hợp MIS-C xảy ra >6 tuần sau nhiễm SARS-CoV-2 cấp đã được báo cáo [33].

Trong nhiều trường hợp, khoảng thời gian từ khi nhiễm trùng cấp tính đến khi khởi phát các triệu chứng MIS-C không được biết rõ vì đứa trẻ không có triệu chứng vào thời điểm nhiễm trùng cấp tính. Tuy nhiên, do tăng cường xét nghiệm giám sát, những bệnh nhân trong giai đoạn tăng lên sau này của MIS-C thường biết về sự phơi nhiễm và/hoặc ngày xét nghiệm dương tính của họ hơn. (Xem 'Dịch tễ học' ở trên.)

Triệu chứng bệnh

Tần suất tương đối của các triệu chứng bệnh khác nhau trong những báo cáo loạt ca có sẵn là như sau (bảng 1) [9,11,14,17,21,22,34-37]:

• Sốt, thường dai dẳng (thời gian trung bình từ bốn đến sáu ngày) - 100 phần trăm
• Các triệu chứng tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy) - 60 đến 100 phần trăm
• Phát ban - 45 đến 76 phần trăm
• Viêm kết mạc - 30 đến 81 phần trăm
• Liên quan đến màng nhầy (môi đỏ hoặc sưng, lưỡi dâu) - 27 đến 76 phần trăm
• Các triệu chứng về nhận thức thần kinh (nhức đầu, lờ đờ, lú lẫn) - 29 đến 58 phần trăm
• Các triệu chứng về hô hấp - 21 đến 65 phần trăm
• Đau họng - 10 đến 16 phần trăm
• Đau cơ - 8 đến 17 phần trăm
• Sưng tay/chân - 9 đến 16 phần trăm
• Nổi hạch - 6 đến 16 phần trăm

Các triệu chứng bệnh phổ biến bao gồm:

• Sốt: Hầu hết bệnh nhân đến khám với biểu hiện sốt từ ba đến năm ngày, mặc dù số ngày sốt ít hơn đã được báo cáo. Trong một loạt 186 bệnh nhân, 10 phần trăm sốt ba ngày, 12 phần trăm sốt bốn ngày, và 78 phần trăm sốt ≥5 ngày [11].
• Các triệu chứng tiêu hóa: Các triệu chứng tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy) đặc biệt phổ biến và nổi bật, với biểu hiện ở một số trẻ giống với viêm ruột thừa [18,20,38]. Một số trẻ đã được ghi nhận có viêm đoạn cuối hồi tràng trên hình ảnh học và/hoặc viêm đại tràng trên nội soi đại tràng. (Xem 'Triệu chứng hình ảnh học khác 'bên dưới.)
• Các triệu chứng về tim mạch hô hấp: Như đã thảo luận bên dưới, các triệu chứng liên quan đến tim là phổ biến (xem 'Siêu âm tim' phía dưới). Các triệu chứng hô hấp (thở nhanh, thở gắng sức), khi hiện diện, có thể do sốc hoặc phù phổi do tim. Ho là triệu chứng không phổ biến. Mặc dù một số trẻ cần được cung cấp oxy hoặc thông khí áp lực dương để ổn định tim mạch, nhưng tổn thương phổi nghiêm trọng (ví dụ, hội chứng suy hô hấp cấp tính) không phải là một đặc điểm nổi bật.
• Các triệu chứng nhận thức thần kinh: Các triệu chứng nhận thức thần kinh thường gặp và có thể bao gồm nhức đầu, lờ đờ, lú lẫn, hoặc cáu kỉnh. Một số ít bệnh nhân có các biểu hiện thần kinh nghiêm trọng hơn, bao gồm bệnh não, co giật, hôn mê, đột quỵ, viêm não-màng não, yếu cơ, dấu hiệu thân não và/hoặc tiểu não [11,39,40]. Trong một báo cáo trên 616 bệnh nhân mắc MIS-C, 20% đã được ghi nhận có triệu chứng thần kinh [40]. Tình trạng thần kinh đe dọa tính mạng xảy ra ở 20 bệnh nhân (3%), bao gồm bệnh não nặng (n = 8), hủy myelin của hệ thần kinh trung ương (n = 6), đột quỵ (n = 3), phù não tối cấp cấp tính (n = 2), và Hội chứng Guillain-Barré (n = 1).

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng phổ biến được báo cáo trong những loạt ca có sẵn bao gồm (bảng 1) [11,17,21,22,31,32,39,41,42]:

• Sốc - 32 đến 76 phần trăm
• Triệu chứng da niêm (môi đỏ hoặc sưng, lưỡi dâu) - 27 đến 76 phần trăm
• Đủ tiêu chuẩn cho bệnh Kawasaki hoàn toàn (KD) (bảng 2) - 22 đến 64 phần trăm
• Rối loạn chức năng cơ tim (bằng siêu âm tim và/hoặc tăng troponin hoặc peptide natri lợi niệu trong não [BNP]) - 51 đến 90 phần trăm
• Rối loạn nhịp tim - 12 phần trăm
• Suy hô hấp cấp tính cần thông khí không xâm lấn hoặc xâm lấn - 28 đến 52 phần trăm
• Tổn thương thận cấp tính (hầu hết các trường hợp đều nhẹ) - 8 đến 52 phần trăm
• Viêm thanh mạc (tràn dịch màng phổi lượng nhỏ, tràn dịch màng ngoài tim và màng bụng) - 24 đến 57 phần trăm
• Viêm gan hoặc gan to - 5 đến 21 phần trăm
• Bệnh não, co giật, hôn mê hoặc viêm não-màng não - 6 đến 7 phần trăm

Các định nghĩa về các ca lâm sàng khác nhau đã được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau, điều này có thể giải thích một số thay đổi trong báo cáo tần suất của những triệu chứng này. Khi được tìm hiểu nhiều hơn về MIS-C, rõ ràng là có rất nhiều mức độ nghiêm trọng của bệnh (hình 1) (xem 'Phổ bệnh' bên dưới). Loạt ca nhỏ hơn ban đầu phần lớn báo cáo kết thúc nghiêm trọng nhất của phổ bệnh, dẫn đến tỷ lệ bị sốc, triệu chứng cơ tim và suy hô hấp được báo cáo cao. Có thể là khi sự ghi nhận các dạng nhẹ hơn của MIS-C tăng lên, tỷ lệ sốc, rối loạn chức năng thất trái (LV), suy hô hấp và tổn thương thận cấp sẽ thấp hơn.

Triệu chứng cận lâm sàng

Các bất thường cận lâm sàng được ghi nhận trong những loạt ca có sẵn bao gồm (bảng 1) [2,5,8,11,17,20,22,29,43,44]:

● Công thức máu bất thường, bao gồm:

• Giảm bạch cầu lympho - 80 đến 95 phần trăm

• Tăng bạch cầu đa nhân trung tính - 68 đến 90 phần trăm

• Thiếu máu nhẹ - 70 phần trăm

• Giảm tiểu cầu - 31 đến 80 phần trăm

● Các chỉ dấu viêm tăng (thường là tăng rõ rệt), bao gồm:

• Protein phản ứng C (CRP) - 90 đến 100 phần trăm

• Tốc độ lắng tế bào hồng cầu (tốc độ lắng máu) (ESR) - 75 đến 80 phần trăm

• D-dimer - 67 đến 100 phần trăm

• Fibrinogen - 80 đến 100 phần trăm

• Ferritin - 55 đến 76 phần trăm

• Procalcitonin - 80 đến 95 phần trăm

• Interleukin-6 (IL-6) - 80 đến 100 phần trăm

● Các chỉ dấu tim tăng:

• Troponin - 50 đến 90 phần trăm

• BNP hoặc N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP) - 73 đến 90 phần trăm

● Hạ albumin máu - 48 đến 95 phần trăm

● Tăng nhẹ men gan - 62 đến 70 phần trăm

● Tăng lactate dehydrogenase - 10 đến 60 phần trăm

● Tăng triglycerid máu - 70 phần trăm

Các chỉ dấu viêm trên cận lâm sàng dường như tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh [9,45]. Ví dụ, trong một loạt ca, trẻ bị sốc có giá trị CRP cao hơn (trung bình 32,1 so với 17,6 mg/dL), số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn (16 so với 10,8 x 10⁹/L), số lượng tế bào lympho thấp hơn (0,7 so với 1,3 x 10⁹/L) và albumin huyết thanh thấp hơn (2,2 so với 2,7 g/dL) so với trẻ không bị sốc [9]. Ngoài ra, trẻ bị sốc thường có chỉ dấu tim tăng.

Siêu âm tim

Các biểu hiện trên siêu âm tim có thể bao gồm [20,46-48]:

• Suy giảm chức năng thất trái (LV)
• Bất thường động mạch vành (CA), bao gồm giãn nở hay phình động mạch
• Hở van hai lá
• Tràn dịch màng ngoài tim

Triệu chứng tim rất phổ biến trong MIS-C. Trong một số loạt ca lớn, khoảng 30 đến 40 phần trăm trẻ em có suy giảm chức năng thất trái và 8-24 phần trăm có bất thường động mạch vành [9,11,17,21,48]. Những báo cáo này bao gồm những bệnh nhân có MIS-C nặng cũng như các trường hợp nhẹ hơn. Loạt ca bệnh chỉ bao gồm những bệnh nhân nặng cho thấy tỷ lệ cao hơn đáng kể của suy giảm chức năng thất trái (khoảng 50 đến 60 phần trăm) và bất thường động mạch vành (khoảng 20 đến 50 phần trăm) [9,22,31]. Như đã thảo luận bên dưới, triệu chứng tim là đặc điểm chính giúp phân biệt MIS-C với COVID-19 cấp tính nghiêm trọng. (Xem phần 'Phân biệt MIS-C và COVID-19 cấp tính' bên dưới.)

Trong một nghiên cứu bao gồm 503 bệnh nhân bị MIS-C được siêu âm tim, 34% bị suy giảm phân suất tống máu (EF) của thất trái và 13% có phình động mạch vành [21]. Trong những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thất trái, chức năng thất trái giảm nhẹ ở 55 phần trăm, giảm trung bình 23 phần trăm và giảm nặng 22 phần trăm. Hầu hết phình động mạch vành (93%) là nhẹ, 7% là trung bình, và không có phình động mạch vành lớn hoặc khổng lồ. Trong 91 phần trăm bệnh nhân, chức năng thất trái bình thường hóa trong vòng 30 ngày và gần như tất cả bệnh nhân có dữ liệu theo dõi trong 90 ngày có LV EF bình thường. Kết cục của phình động mạch vành cũng thuận lợi tương tự, thoái lui về bình thường (Z-score <2,5) ở hơn ba phần tư số bệnh nhân bị ảnh hưởng trong vòng 30 ngày và ở tất cả các bệnh nhân có dữ liệu theo dõi trong 90 ngày.

Trong một nghiên cứu khác mô tả kết quả siêu âm tim ở 286 trẻ mắc MIS-C, 34% có LV EF giảm, 42% có hở van hai lá nhẹ đến trung bình, 6% có hở van ba lá từ nhẹ đến trung bình, và 28 phần trăm có tràn dịch màng ngoài tim [48]. Chụp cộng hưởng từ tim (MRI) được thực hiện ở 42 bệnh nhân và cho thấy bằng chứng về phù cơ tim (tức là tăng tín hiệu ở T2) ở một phần ba số bệnh nhân được đánh giá; tăng cường tín hiệu gadolinium được thấy trong 14 phần trăm bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu kiểm tra các triệu chứng siêu âm tim ở 28 trẻ mắc MIS-C so với 20 trẻ mắc KD điển hình, chức năng tâm thu và tâm trương của LV kém hơn trong KD điển hình nhưng triệu chứng của CA ít phổ biến hơn [46]. Các thông số chức năng có tương quan với các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim. Trong giai đoạn bán cấp, chức năng tâm thu của LV thường được bình thường hóa trong thời gian theo dõi ngắn hạn, nhưng rối loạn chức năng tâm trương vẫn tồn tại ở một số ít bệnh nhân.

Một số nghiên cứu đã báo cáo các dạng tăng gánh bất thường ở bệnh nhân rối loạn chức năng LV [47,49]. Trong một nghiên cứu nhỏ gồm 20 bệnh nhân MIS-C được thực hiện cả siêu âm tim và MRI tim, hầu hết tất cả các bệnh nhân đều biểu hiện các chỉ số tăng gánh và mô bất thường trên Doppler tại thời điểm nhập viện và một nửa có suy giảm LV EF [47]. Theo dõi hình ảnh học sau đó, LV EF xấu đi trước khi cải thiện lúc xuất viện, với chức năng tim kém nhất xảy ra trung bình khoảng bảy ngày sau khi nhập viện. MRI tim được thực hiện trung bình 20 ngày sau khi nhập viện, lúc đó chức năng LV vẫn giảm nhẹ (EF <50 phần trăm) trong 20 phần trăm bệnh nhân. MRI tim phát hiện tăng gánh bất thường ở tất cả bệnh nhân, phù cơ tim ở 50 phần trăm, và nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc ở 1 bệnh nhân.

Các triệu chứng hình ảnh khác

Các triệu chứng về chẩn đoán hình ảnh có thể bao gồm (bảng 1) [2,8,9,11,20,29,50]:

• X quang phổi - Nhiều bệnh nhân có X quang phổi bình thường. Các triệu chứng bất thường bao gồm tràn dịch màng phổi, đông đặc rải rác, đông đặc khu trú, và xẹp phổi. Trong một báo cáo mô tả những triệu chứng ở trẻ em mắc MIS-C (n = 539) so với trẻ em bị COVID-19 cấp tính nặng (n = 577), khoảng một phần ba số bệnh nhân ở mỗi nhóm đều có thâm nhiễm trên phim X quang phổi ban đầu; tuy nhiên, bệnh nhân MIS-C thường có tràn dịch màng phổi (27 so với 8 phần trăm) [21]. Các phát hiện tương tự cũng được ghi nhận trong một loạt ca nhỏ hơn, trong đó tổn thương kính mờ là triệu chứng phổ biến nhất ở cả hai nhóm [51].
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực - CT ngực (khi được thực hiện) thường có những triệu chứng tương tự như trên X quang phổi. Tổn thương kính mờ là một triệu chứng phổ biến.
• Hình ảnh ổ bụng - Các phát hiện trên siêu âm bụng hoặc CT bao gồm dịch tự do, tràn dịch màng bụng, viêm ruột và viêm mạc treo ruột bao gồm viêm hồi tràng đoạn cuối, bệnh hạch mạc treo/viêm hạch mạc treo và phù nề quanh túi mật [38,52]