Chiến Lược Ăn Uống Trong Điều Trị Bệnh Crohn 2021

Chiến lược ăn uống trong điều trị bệnh Crohn năm 2021 & hơn thế nữa

Khi nói đến điều trị bệnh Crohn, chúng ta chỉ có một quyết định về chiến lược: liệu chúng ta nên điều trị bằng cách sử dụng phương pháp Step Up (Tăng tốc) hay Top-Down (Xuống thang)? Đây hiện là những chiến lược dành cho bệnh nhân nhẹ đến trung bình. Nhưng có chiến lược nào giúp chúng ta đạt được mục tiêu điều trị tốt nhất không?

Trước tiên, hãy tóm tắt các mục tiêu trong điều trị Bệnh Crohn.

Ba mục tiêu chính:

Biểu hiện lâm sàng cải thiện
Giảm viêm
Duy trì sự thuyên giảm và tăng trưởng ở trẻ em

Về lâu dài, chúng ta hướng tới:

Đạt được sự chữa lành niêm mạc
Ngăn ngừa các biến chứng và giảm thiểu phẫu thuật
Không làm điều có hại

Điều quan trọng là giảm ức chế miễn dịch và giảm hoặc tránh các tác dụng phụ và nguy cơ. Đáng buồn thay, một số loại thuốc chúng ta đang sử dụng tiềm ẩn nhiều nguy cơ nghiêm trọng khi dùng trong thời gian dài, thậm chí có thể gây ung thư.

Bệnh Crohn - một căn bệnh toàn cầu, mang tính môi trường.

Trong bất kỳ bệnh lý liên quan đến môi trường tiến triển nào, việc kiểm soát, chữa khỏi và phòng ngừa bệnh chỉ có thể đạt được nếu nguyên nhân môi trường gây ra bệnh được giải quyết. Tuy nhiên, cho đến nay, các cuộc thảo luận xoay quanh Bệnh Crohn có vẻ như không tập trung vào yếu tố môi trường và cách chúng ta quản lý nó.

Kiểu hình phản ứng với chế độ ăn uống

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, chế độ ăn uống theo thói quen/không có thói quen có thể gây viêm ở bệnh Crohn. Điều này được thấy rõ nhất trong các nghiên cứu về chế độ ăn tuân theo EEN, làm tăng calprotectin và mất phản ứng sau khi cho ăn lại. Tuy nhiên, điều này không xảy ra với giai đoạn duy trì Chế độ ăn loại trừ bệnh Crohn (+ PEN), cho thấy rằng việc giảm tiếp xúc với một số loại thực phẩm là quan trọng trong bệnh này - chúng ta chỉ cần tìm ra chúng là loại thực phẩm nào. Ba nghiên cứu mới vào năm 2020-2021 xem xét tác động của chất nhũ hóa, carrageenans và gôm lên hệ vi sinh đường ruột, tất cả đều cho thấy tác dụng gây độc hoặc gây viêm. Tuy nhiên, lecithin đậu nành có thể là an toàn nhất. Hai nghiên cứu cho thấy rằng nó không có bất kỳ ảnh hưởng nào đến hệ vi sinh vật, trong khi nghiên cứu thứ ba chỉ ra tác dụng độc hại ở liều cao hơn.

Thử nghiệm CDED ở trẻ: Kết quả của CDED so với EEN

Trước khi thảo luận về cách tích hợp chế độ ăn vào chiến lược của chúng tôi, hãy tóm tắt nghiên cứu, hãy cùng tóm tắt về nghiên cứu Tiêu hóa của ông Levine A và cộng sự vào năm 2019 - kết quả cụ thể của CDED so với EEN.

Thử nghiệm CDED ở trẻ: Kết quả của CDED so vớ EEN

Phản ứng

Sự thuyên giảm ở tuần thứ 6

Sự thuyên giảm kéo dài ở tuần 12

Giảm Calpro ở tuần 12

Thức ăn gây viêm

Có thể thấy lâm sàng cải thiện ở tuần thứ 6 ở cả hai nhóm (CDED 75/EEM 59), mặc dù vào tuần thứ 12, số lượng thuyên giảm kéo dài gần gấp đôi ở nhóm CDED (65%/38%). Cũng có một sự khác biệt đáng kể trong việc giảm Calprotectin (76% / 40%). Điều này cho thấy, thực phẩm đang gây viêm (76% so với ban đầu vào tuần thứ 3).

Vậy chế độ ăn CDED hoạt động như thế nào? CDED là chế độ ăn dựa trên cơ sở bệnh sinh tuân theo ba giai đoạn:

Chế độ ăn mô-đun thích ứng

6 tuần pha 1

Không thực phẩm nào có thể gây hại

6 tuần pha 2

Ăn lại nhiều thịt, trái cây và rau củ
Bánh mì
Hầu hết tất cả các loại trái cây và rau quả từ tuần thứ 10

9 tháng đến 2 năm

Pha duy trì

Ăn lại những món bị hạn chế, món tráng miệng, ăn uống thoải mái.

Lối sống từ 2-10 tuổi

Không có chế độ cụ thể
Tự hạn chế

Nó có dạng mô-đun và được thiết kế để sử dụng lâu dài và sau đó chuyển sang phương pháp tiếp cận cá nhân, thích ứng.

Xác định bệnh đáp ứng với chế độ ăn

Một điều thú vị của nghiên cứu Hepatol tiêu hóa lâm sàng của Sigall Boneh và cộng sự năm 2020 là đáp ứng nhanh của chế độ ăn với liệu pháp CDED và EEN, cho phép nhận biết bệnh đáp ứng với chế độ ăn.

Nghiên cứu cho thấy, 82% (CDED + PEN) hoặc 85% (EEN) bệnh nhân đáp ứng vào Tuần 3, với 61,5% thuyên giảm vào Tuần 3. CRP cũng giảm nhanh chóng. Điều này rất thú vị vì không có dấu chỉ sinh học nào trong máu hoặc phân phản ánh sự đáp ứng của bệnh nhân với chế độ ăn. Tuy nhiên, chúng ta có thể sử dụng dấu hiệu viêm này để xác định sự đáp ứng của bệnh với chế độ ăn.

Nghiên cứu CDED ở người lớn

Chúng tôi cũng có những dữ liệu thú vị về người lớn. Trong dữ liệu được nhóm lại từ nghiên cứu gần đây ‘CDED dành cho người lớn: Đáp ứng không có steroid và tỷ lệ thuyên giảm của toàn bộ đoàn hệ (N = 40): Phân tích dự định điều trị. Nó chứng minh rằng 62,5% thuyên giảm vào tuần thứ 6 với chế độ ăn đơn trị liệu và không dùng thuốc, 52% thuyên giảm bền vững vào tuần 24 và 35% thuyên giảm thấy được qua nội soi vào tuần thứ 24. Nhìn chung, những nghiên cứu này cho thấy rằng, CDED duy trì sự thuyên giảm của bệnh, đồng thời giúp làm lành niêm mạc ruột, tránh tái phát. Trên thực tế, đây là liệu pháp ăn uống duy nhất - và là một trong số ít liệu pháp y tế - đáp ứng tất cả các mục tiêu trong điều trị Bệnh Crohn:

Biểu hiện lâm sàng cải thiện
Giảm viêm
Đạt được sự chữa lành niêm mạc
Tránh ức chế miễn dịch và không làm điều có hại

Làm thế nào chúng ta có thể sử dụng chế độ ăn uống để phát triển hay thay đổi chiến lược?

Hiện có bốn kiểu hình quyết định điều trị:

Mức độ nặng của bệnh
Các biến chứng – có tổn thương chít hẹp, rò hay thủng/xuyên thành không?
Các yếu tố ngoài ruột – ví dụ như viêm khớp
Bác sĩ – Liệu họ ủng hộ phương pháp Step Up hay Top Down?

Chúng tôi đề cử rằng, đã đến lúc đánh giá lại những kiểu hình này và xem xét những cách tiếp cận khác:

Mức độ nặng của bệnh
Biến chứng
Yếu tố ngoài ruột
Bệnh lí đáp ứng với chế độ ăn

Một chiến lược mới với nhiều phương án điều trị hơn

Nếu chúng ta chẩn đoán sớm bệnh nhân có bệnh lí đáp ứng với chế độ ăn, chúng ta sẽ có 3 hướng tiếp cận điều trị mới:

CDED đơn trị liệu để khởi phát và duy trì - chiến lược không dùng thuốc có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn sau liệu pháp kết hợp.
Liệu pháp kết hợp Thuốc + CDED ('Thuốc và Chế độ ăn uống') - để tình trạng dùng nhiều thuốc, thường trong năm đầu tiên.
Để hỗ trợ liệu pháp y tế - chúng ta có thể sử dụng CDED như một "liệu pháp cứu nguy" cho những bệnh nhân không tuân theo chiến lược ăn uống và chọn dùng thuốc sinh học nhưng không đáp ứng. Hãy bàn luận chi tiết hơn về những phương pháp này:

Đơn trị liệu CDED + PEN

Đối tượng: Bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình không biến chứng, không liên quan đến khớp, bệnh nhân vận động được

Ưu điểm: không dùng thuốc

Khuyết điểm: phụ thuộc chế độ ăn

Ở những trường hợp này, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định vào tuần thứ 6 hoặc tuần thứ 12, làm việc với bệnh nhân trải nghiệm chế độ ăn và có đáp ứng. Những bệnh nhân này được tạo động lực; họ biết phần khó nhất của chế độ ăn đã qua, và họ đã thấy được kết quả.

Về lâu dài, nếu tình trạng viêm tái phát, có thể thoái lui sang giai đoạn 1 trong hầu hết trường hợp, tuy nhiên chúng ta có thể dùng thêm thuốc nếu tình trạng viêm không được kiểm soát.

Liệu pháp phối hợp thuốc và chế độ ăn

Đối tượng: bệnh Crohn mức độ không nặng

Ưu điểm: Liệu pháp kết hợp giải quyết cả vi sinh vật và tình trạng viêm nhiễm.

Khuyết điểm: phải dùng thuốc (Methotrexate hoặc anti-TNF)

Cách tiếp cận này phù hợp cho những bệnh nhân đang tìm một chiến lược ‘xuống thang’ - họ có thể làm theo cách tiếp cận này và chuyển sang điều chỉnh chế độ ăn và không thuốc trong tương lai. Đối với bệnh nhân không biến chứng, chúng tôi bắt đầu điều trị với methotrexate và giảm dần liều sau một năm nếu thấy niêm mạc lành hoàn toàn và bệnh nhân sẵn sàng duy trì chế độ ăn phù hợp. Nếu liệu pháp này thất bại, chúng tôi chuyển sang dùng anti-TNF.

Chế độ ăn như một liệu pháp ‘cứu nguy’

Đối tượng: Bệnh Crohn kháng trị hoặc LOR trước khi đổi

Ưu điểm: Liệu pháp kết hợp giúp giải quyết cả vi sinh vật và tình trạng viêm nhiễm.

Khuyết điểm: cần sự hợp tác của bệnh nhân

Với liệu pháp này, chúng ta có thể điều trị bệnh Crohn kháng trị bằng cách làm lành niêm mạc. Liệu pháp này có thể cho phép tiếp tục điều trị dùng thuốc và có thể là liệu pháp duy nhất hiệu quả nếu chế độ ăn là nguyên nhân gây bệnh.

Còn những bệnh nhân phức tạp thì sao?

Ngay cả trong những trường hợp phức tạp, bệnh từ nhẹ đến trung bình, CDED + PEN vẫn được xem như là cầu nối cho liệu pháp y tế. Nếu họ chưa từng điều trị, chúng ta có thể sử dụng giai đoạn đầu tiên nhằm làm thuyên giảm và xem cách họ tuân thủ, sau đó mới quyết định dùng liệu pháp kết hợp hoặc liệu pháp y tế đơn thuần.

Trong trường hợp có lỗ rò quanh hậu môn, chúng tôi sẽ có cách tiếp cận khác. Chúng tôi bắt đầu ngay với điều trị dùng thuốc (anti-TNF), nhưng sẽ giảm chế độ ăn bằng cách sử dụng giai đoạn ba của phương pháp CDED, vì chúng tôi biết rằng nó có hiệu quả đối với những bệnh nhân đã trải qua hai giai đoạn đầu tiên. Đây cũng là một cách tiếp cận có thể hữu ích đối với những bệnh nhân không có động lực tuân thủ đầy đủ theo quy trình CDED.

Kết luận

Phương pháp CDED có hiệu quả giúp thuyên giảm bệnh Crohn ở cả trẻ em và người lớn. Nó duy trì sự thuyên giảm nếu chỉ đơn trị liệu ở hơn 50% bệnh nhân, và giảm nồng độ calprotectin, CRP và sự chữa lành niêm mạc. Điều trị bằng chế độ ăn có thể được coi là một dấu ấn sinh học để phát hiện các bệnh đáp ứng với chế độ ăn uống. Thời điểm lý tưởng để phát hiện kiểu hình này là lúc chẩn đoán. Bắt đầu liệu pháp này trước khi dùng thuốc giúp chúng ta biết được cái gì giúp làm thuyên giảm bệnh.

CDED giai đoạn 1 được sử dụng để xác định DRD và cảm ứng thuyên giảm, trong khi CDED giai đoạn 2 hoặc 3 có thể được sử dụng như một chiến lược nhằm giảm tiếp xúc với yếu tố sinh học. Các chế độ ăn khác cũng có thể giúp giảm tiếp xúc nhưng cần được đánh giá nghiêm ngặt.