WHO hướng dẫn về lượng đường tiêu thụ ở người lớn và trẻ em

Tổng quan

Bệnh không lây (NCDs) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và chịu trách nhiệm cho 38 triệu người (68%) trên tổng 56 triệu người tử vong trên thế giới năm 2012 (1) . Hơn 40% số ca do NCDs (16 triệu)  xảy ra sớm hơn dự tính (dưới 70 tuổi). Gần 3 trên 4 trường hợp tử vong do NCD (28 triệu), và phần lớn các trường hợp tử vong sớm (82%), xảy ra ở các quốc gia có thu nhập vừa hoặc thấp. Các yếu tố nguy cơ có thể khắc phục như tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn hoặc không hoạt động thể chất là những nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến NCDs; đồng thời đây cũng là yếu tố nguy cơ gây béo phì – một thành tố độc lập với rất nhiều NCDs – đang phát triển rất nhanh trên toàn thế giới (2). Việc sử dụng nhiều đường tự do đang được chú ý có liên quan đến chất lượng dinh dưỡng kém, béo phì và nguy cơ NCDs (3,4).

Đường tự do góp phần vào tổng mật độ năng lượng trong các chế độ ăn và có thể góp phần cân bằng năng lượng tích cực (5-7). Sự cân bằng năng lượng bền vững rất quan trọng trong việc duy trì cân nặng cho cơ thể khỏe mạnh và đảm bảo tối ưu hóa hấp thu dinh dưỡng (8). Việc sử dụng đường tự do ngày càng được quan tâm nhiều hơn – đặc biệt là ở dạng đồ uống có đường- làm tăng tổng tăng lượng nhập và có thể làm giảm lượng thức ăn chứa calo giàu dinh dưỡng, dẫn đến chế độ ăn uống không lành mạnh, tăng cân cũng như nguy cơ mắc NCDs (9-13). Một vấn đề lo ngại khác đó là sự tương quan giữa lượng đường tự do đưa vào và sâu răng (3,4,14-16). Bệnh lý răng miệng là NCDs phổ biến nhất toàn thế giới (17,18) và mặc dù đã có những cải thiện trong việc phòng ngừa và điều trị trong vài thập kỉ qua, nhiều vấn đề bất cập vẫn tồn tại gây đau đớn, lo lắng, hạn chế chức năng (bao gồm việc đi học khó khăn, học kém ở trẻ em) và bất lợi về mặt xã hội do mất răng. Điều trị các bệnh răng miệng khá tốn kém, chiếm tới 5 - 10% ngân sách ở các nước công nghiệp, và có thể vượt quá toàn bộ nguồn tài chính dành cho việc chăm sóc sức khỏe trẻ em ở hầu hết các quốc gia có thu nhập thấp (17,19).

(Thừa cân và béo phì  được định nghĩa như sau:

• Trẻ em (<5 tuổi):

  Thừa cân: Cân nặng và chiêu cao > +2 độ lệch chuẩn (SD) so với trung vị theo Tiêu chuẩn Tăng trưởng trẻ em theo WHO

• Trẻ em ở tuổi đi học và trẻ vị thành niên (5-19 tuổi) :

  Thừa cân: BMI theo tuổi >+1 SD so với tài liệu tham khảo tăng trưởng ở trẻ em tuổi đi học và trẻ vị thành niên của WHO (tương đương với BMI 25kg/m² lúc 19 tuổi)

  Béo phì: >+2 SD so với tài liệu tham khảo tăng trưởng ở trẻ em tuổi đi học và trẻ vị thành niên của WHO (tương đương với BMI 30 kg/m² lúc 19 tuổi)

• Người lớn (≥ 20 tuổi)

Thừa cân: BMI ≥ 25 kg/m²

Béo phì: BMI ≥ 30 kg/m² )

Mục tiêu

Mục tiêu của hướng dẫn này nhằm cung cấp các khuyến cáo về lượng đường tự do tiêu thụ để giảm nguy cơ NCDs ở người lớn và trẻ em, tập trung chủ yếu vào việc phòng ngừa và kiểm soát sự tăng cân không lành mạnh và sâu răng. Những khuyến cáo này có thể được các sử dụng bởi các nhà hoạch định chính sách hoặc quản lý dự án từ đó đánh giá mức độ tiêu thụ đường tự do hiện hành tại quốc gia của họ so với tiêu chuẩn. Ngoài ra, các khuyến cáo còn được dùng để phát triển các tiêu chuẩn nhằm giảm lượng đường tự do, nếu cần thiết, thông qua các biện pháp can thiệp của y tế công cộng.

Phương pháp

WHO phát triển các hướng dẫn với đầy đủ bằng chứng hiện có với các quy trình được phác thảo trong Sổ tay WHO (8). Các bước trong quá trình bao gồm:

• Xác định các câu hỏi ưu tiên và kết quả;
• Thu thập các bằng chứng;
• Đánh giá và tổng hợp bằng chứng;
• Xây các khuyến cáo;
• Nhận biết các khoảng trống thiếu hụt trong nghiên cứu;
• Lên kế hoạch trong việc tuyên truyền, thi hành, cập nhật và đánh giá ảnh hưởng của hướng dẫn.

  Hệ thống Phân loại các Khuyến nghị dựa trên sự Đánh giá, Phát triển và Ước lượng (GRADE) đã được sử dụng để đánh giá chất lượng các bằng chứng thu thập được trong các bài đánh giá hệ thống từ các nghiên cứu khoa học về chủ đề chọn trước liên quan đến lượng đường tự do được tiêu thụ. Một nhóm gồm các chuyên gia quốc tế đa ngành – Phân nhóm về Chế độ ăn và Sức khỏe trong Nhóm Chuyên gia Cố vấn về Hướng dẫn Dinh dưỡng (NUGAG) – tham gia vào nhóm các cố vấn kỹ thuật của WHO. Các chuyên gia đã xem xét và thảo luận các chứng cứ, phác thảo các khuyến cáo và đi tới đồng thuận về độ mạnh của các khuyến cáo này. Nhóm cũng chú ý tới những tác động mong muốn và không mong muốn từ khuyến cáo, độ tin cậy của các bằng chứng hiện có, giá trị và những ưu tiên liên quan tới khuyến cáo trong các bối cảnh khác nhau, kèm theo là chi phí của các lựa chọn nhằm thuận lợi cho các nhân viên y tế công cộng, các nhà quản lý chương trình sức khỏe tại các môi trường khác nhau. Tất cả thành viên của phân nhóm Chế độ ăn và Sức khỏe trong NUGAG, cũng như nguồn nhân lực bên ngoài, phải hoàn thành bản tuyên bố về quyền lợi trước mỗi buổi họp. Một chuyên gia bên ngoài và Ban liên quan mật thiết sẽ tham dự trong suốt quá trình này.

    Bằng chứng

   Phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) ở người lớn đưa ra giả thuyết có mối liên hệ giữa lượng đường nhập với sâu răng. Bằng chứng cho thấy khi lượng đường tiêu thụ > 10% tổng năng lượng nhập thì tỷ lệ sâu răng cao hơn nếu so với trường hợp < 10%. Hơn nữa, trong ba nghiên cứu dân số quốc gia, mức độ sâu răng thấp hơn được ghi nhận nếu lượng đường bình quân đầu người dưới 10kg/ người/ năm (xấp xỉ 5% tổng năng lượng). Thêm vào đó, mô hình tuyến tính logarit dương về mối quan hệ liều lượng – đáp ứng  giữa lượng đường tự do nhập và sâu răng  được quan sát thấy xuyên suốt tất cả nghiên cứu, nếu lượng đường tự do thấp hơn hẳn so với 10kg/người năm (< 5% tổng năng lượng nhập). Chất lượng của các bằng chứng hiện có từ các nghiên cứu hồi cứu nhìn chung được đánh giá trung bình, trong khi vấn đề này từ các nghiên cứu trong dân số quốc gia thì rất thấp.

Dựa vào tát cả các bằng chứng có được, WHO đã xây dựng các khuyến cáo về lượng đường tự do nhập vào ở người lớn và trẻ em dưới đây.

Khuyến cáo

• WHO khuyến cáo giảm sử dụng đường tự do trong suốt quá trình sống (khuyến cáo mức độ mạnh).
• Ở cả người lớn và trẻ em, WHO khuyến cáo giảm lượng đường hấp thụ dưới 10% tổng năng lượng nhập (khuyến cáo mức độ mạnh).
• WHO đề xuất giảm thêm lượng đường tự do xướng dưới 5% tổng năng lượng nhập (khuyến cáo tùy điều kiện).
• Đường tự do bao gồm đương đơn và đường đôi được thêm vào thức ăn và đồ uống bởi các nhà máy, đầu bếp hoặc người tiêu dùng, và đường tự nhiên là từ mật ong, si rô, nước trái cây và  nước trái cây cô đặc.
• Ở một vài nước tiêu thụ ít đường tự do thì không nên tăng liều lượng. Tăng sử dụng nhiều đường tự do sẽ ảnh hưởng xấu tới chất lượng dinh dưỡng bữa ăn bằng cách cung cấp mức năng lượng đáng kể nhưng không đầy đủ chất dinh dưỡng (3).
• Những khuyến cáo này dựa trên tổng hợp các bằng chứng được xem xét thông qua việc đánh giá mối quan hệ giữa đường tự do tiêu thụ và cân nặng (chứng cứ có độ tin cậy thấp và trung bình) và vấn đề sâu răng (chứng chứ có độ tin cậy rất thấp và trung bình).
• Sự tăng hoặc giảm đường tự do liên quan đến những thay đổi song song của trọng lượng cơ thể và mối quan hệ này hiện hữu bất kể mức độ đường tự do nhập vào. Trọng lượng cơ thể dư thưa liên quan đến lượng đường tự do tiêu thụ là kết quả của việc cung cấp năng lượng dư thừa.
• Các khuyến cáo hạn chế sử dụng đường tự do nhỏ hơn 10% tổng năng lượng nhập dựa vào các bằng chứng với độ tin cậy trung bình từ các nghiên cứu quan sát về tình trạng sâu răng.
• Khuyến cáo yêu cầu hạn chế tiêu thụ lượng đường tự do nhỏ hơn 5% tổng năng lượng nhập vào dựa vào bằng chứng có độ tin cậy rất thấp từ các nghiên cứu sinh thái học trong đó mối quan hệ liều lượng – đáp ứng dương giữa đường tự do ăn vào và vấn đề sâu răng quan sát được tại lượng đường tự do sử dụng ít hơn 5% tổng năng lượng nhập.
• Khuyến cáo hạn chế lượng đường tự do tiêu thụ dưới 5% tổng năng lượng nhập vào, điều này cũng được hỗ trợ bởi một vài phân tích gần đây khác (15,16), dựa trên nhận thức rằng các ảnh hưởng tiêu cực của sâu răng lên sức khỏe là tích lũy dần từ thời thơ ấu cho đến khi trưởng thành (21,22). Vì sâu răng là kết quả của việc tiếp xúc lâu dài với một yếu tố nguy cơ từ chế độ ăn (ví dụ như đường tự do), nên thậm chí chỉ cần giảm một chút nguy cơ sâu răng từ nhỏ cũng mang lại ý nghĩa quan trọng trong cuộc sống sau này. Do đó, lượng đường tự do nhập vào nên được hạn chế càng thấp càng tốt để tối thiểu nguy cơ sâu răng suốt đời.
• Không có bằng chứng nào được xác định về tác hại liên quan đến việc giảm lượng đường tự do sử dụng xuống dưới 5% tổng năng lượng nhập.
• Mặc dù việc tiếp xúc với flo làm giảm sâu răng ở một độ tuổi nhất định, đồng thời trì hoãn sự bắt đầu của quá trình tạo lỗ trong răng, điều này không hoàn toàn ngăn ngừa được tình trạng sâu răng, và sâu răng vẫn tiến triển trong dân số có sử dụng flo (23-35).
• Sử dụng đường tự do  không được xem là một chiến lược phù hợp trong việc tăng calo nhập vào ở một số cá thể có tình trạng không hấp thu đủ năng lượng, nếu còn những lựa chọn khác.

Các khuyến cáo này không áp dụng cho các cá nhân cần chế độ ăn trị liệu, bao gồm quản lý tình trạng dinh dưỡng bất hợp lý nặng và trung bình. Những hướng dẫn đặc biệt dành cho việc quản lý vấn đề này đang được phát triển riêng. 


Tài liệu tham khảo:
 

1. Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva: World Health Organization; 2014.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf, accessed 21 January 2015).
2. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: World
Health Organization; 2009 (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_
report_full.pdf, accessed 27 February 2014).

   3. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation.
WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization; 2003
(http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_916.pdf, accessed 27 February 2014).
4. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a WHO Study Group. WHO Technical
Report Series 797. Geneva: World Health Organization; 1990 (http://www.who.int/nutrition/
publications/obesity/WHO_TRS_797/en/, accessed 27 February 2014).
5. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH et al. Dietary sugars intake and
cardiovascular health: A scientifc statement from the American Heart Association. Circulation. 2009;
120(11):1011–1020 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19704096, accessed 17 January 2015).
6. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR). Food, nutrition,
physical activity, and the prevention of cancer: A global perspective. Washington, D.C.: AICR; 2007
(http://www.dietandcancerreport.org/cancer_resource_center/downloads/Second_Expert_Report_full.
pdf, accessed 27 February 2014).
7. Elia M, Cummings JH. Physiological aspects of energy metabolism and gastrointestinal effects
of carbohydrates. Eur. J. Clin. Nutr. 2007; 61 Suppl 1:S40–74 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17992186, accessed 17 January 2015).
8. Fats and fatty acids in human nutrition: report of an expert consultation. FAO Food and Nutrition Paper
91. Rome: Food and Agricultural Organization of the United Nations; 2010
(http://foris.fao.org/preview/25553-0ece4cb94ac52f9a25af77ca5cfba7a8c.pdf, accessed 27 February
2014).
9. Hauner H, Bechthold A, Boeing H, Bronstrup A, Buyken A, Leschik-Bonnet E et al. Evidence-based guideline
of the German Nutrition Society: carbohydrate intake and prevention of nutrition-related diseases. Ann. Nutr.
Metab. 2012; 60 Suppl 1:1–58 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22286913, accessed 17 January 2015).
10. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a
systematic review and meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr. 2013; 98(4):1084–1102
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23966427, accessed 17 January 2015).
11. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Despres JP, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and risk of
metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010; 33(11):2477–2483
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20693348, accessed 27 February 2014).
12. Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review.
Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84(2):274–288 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16895873, accessed 27
February 2014).
13. Vartanian LR, Schwartz MB, Brownell KD. Effects of soft drink consumption on nutrition and health:
a systematic review and meta-analysis. Am. J. Public Health. 2007; 10(4):120
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17329656, accessed 27 February 2014).
14. Moynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases. Public Health Nutr. 2004;
7(1A):201–226 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14972061, accessed 17 January 2015).
15. Sheiham A, James WP. A reappraisal of the quantitative relationship between sugar intake and dental
caries: the need for new criteria for developing goals for sugar intake. BMC Public Health. 2014; 14:863
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25228012, accessed 17 January 2015).
16. Sheiham A, James WP. A new understanding of the relationship between sugars, dental caries and
fluoride use: implications for limits on sugars consumption. Public Health Nutr. 2014:1–9
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892213, accessed 17 January 2015)

17. The World Oral Health Report 2003. Geneva: World Health Organization; 2003
(http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf, accessed 27 February 2014).
18 Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabe E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A et al. Global burden of oral
conditions in 1990–2010: a systematic analysis. J. Dent. Res. 2013; 92(7):592–597
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23720570, accessed 17 January 2015).
19 Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases
and risks to oral health. Bull. World Health Organ. 2005; 83(9):661–669 (http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/73285/1/bulletin_2005_83%289%29_661-669.pdf, accessed 17 January 2015).
20. WHO handbook for guideline development, 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2014
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/145714/1/9789241548960_eng.pdf, accessed 17 January
2015).
21. Broadbent JM, Thomson WM, Poulton R. Trajectory patterns of dental caries experience in the permanent
dentition to the fourth decade of life. J. Dent. Res. 2008; 87(1):69–72
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18096897, accessed 17 January 2015).
22. Broadbent JM, Foster Page LA, Thomson WM, Poulton R. Permanent dentition caries through the frst
half of life. Br. Dent. J. 2013; 215(7):E12 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24113990, accessed 17
January 2015).
23. Slade GD, Sanders AE, Do L, Roberts-Thomson K, Spencer AJ. Effects of fluoridated drinking water on
dental caries in Australian adults. J. Dent. Res. 2013; 92(4):376–382
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23456704, accessed 17 January 2015).
24. Sivaneswaran S, Barnard PD. Changes in the pattern of sugar (sucrose) consumption in Australia 1958–
1988. Community Dent. Health. 1993; 10(4):353–363 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8124623,
accessed 17 January 2015).
25. Ruottinen S, Karjalainen S, Pienihakkinen K, Lagstrom H, Niinikoski H, Salminen M et al. Sucrose intake
since infancy and dental health in 10-year-old children. Caries Res. 2004; 38(2):142–148
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14767171, accessed 17 January 2015).
26. Rugg-Gunn AJ, Hackett AF, Appleton DR, Jenkins GN, Eastoe JE. Relationship between dietary habits and
caries increment assessed over two years in 405 English adolescent school children. Arch. Oral Biol. 1984;
29(12):983–992 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6598368, accessed 17 January 2015).
27. Rodrigues CS, Sheiham A. The relationships between dietary guidelines, sugar intake and caries in
primary teeth in low income Brazilian 3-year-olds: a longitudinal study. Int. J. Paediatr. Dent. 2000;
10(1):47–55 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11310126, accessed 17 January 2015).
28. Masson LF, Blackburn A, Sheehy C, Craig LC, Macdiarmid JI, Holmes BA et al. Sugar intake and dental
decay: results from a national survey of children in Scotland. Br. J. Nutr. 2010; 104(10):1555–1564 (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20637133, accessed 17 January 2015).
29. Marthaler TM. Changes in the prevalence of dental caries: how much can be attributed to changes
in diet? Caries Res. 1990; 24 Suppl 1:3–15; discussion 16–25 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/2249227, accessed 17 January 2015).
30. Leite TA. Dental caries and sugar consumption in a group of public nursery school children (In
Portuguese). Rev. Odontol. Univ. Sao Paulo. 1999; 13:13–18.
31. Lawrence HP, Sheiham A. Caries progression in 12- to 16-year-old schoolchildren in fluoridated and
fluoride-defcient areas in Brazil. Community Dent. Oral Epidemiol. 1997; 25(6):402–411
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9429812, accessed 17 January 2015).
32. Kunzel W, Fischer T. Rise and fall of caries prevalence in German towns with different F concentrations
in drinking water. Caries Res. 1997; 31(3):166–173 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9165185,
accessed 17 January 2015).
33. Holt RD. Foods and drinks at four daily time intervals in a group of young children. Br. Dent. J. 1991;
170(4):137–143 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2007084, accessed 17 January 2015)

34. Burt BA, Eklund SA, Morgan KJ, Larkin FE, Guire KE, Brown LO et al. The effects of sugars intake and
frequency of ingestion on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J. Dent. Res. 1988;
67(11):1422–1429 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3053822, accessed 17 January 2015).
35. Arnadottir IB, Rozier RG, Saemundsson SR, Sigurjons H, Holbrook WP. Approximal caries and sugar
consumption in Icelandic teenagers. Community Dent. Oral Epidemiol. 1998; 26(2):115–121
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9645405, accessed 17 January 2015)