KẾT QUẢ THỬ THÁCH CA LÂM SÀNG SỐ 4 - SƠ SINH
NNI_VN
Thu, 04/22/2021 - 17:00
Sau sanh 1 giờ, bé tím tay chân, có tiếng thở rên thì thở ra, thở nhanh 62 lần/phút, co lõm ngực nhẹ, độ bão hòa oxy máu ngoại vi đạt 90% - 92%, bé được chuyển sang đơn vị chăm sóc sơ sinh (NICU) ngay sau đó.
Sau nhập khoa, bé được thở áp lực dương liên tục qua mũi (với áp lực 6 cmH2O, nồng độ oxy 25%). Sau xử trí bé hồng/NCPAP, SpO2 = 97%, thở co lõm ngực nhẹ 65 l/p, giảm rên.
Câu hỏi 2: Những xét nghiệm cần làm để chẩn đoán sơ bộ ngay sau khi nhập khoa NICU: chọn nhiều câu đúng
- Đường huyết mao mạch, lactate máu, sàng lọc sơ sinh
- C-peptid, Insulin máu, cortisol máu
- Xquang phổi, khí máu động mạch
- Tổng phân tích tế bào máu, C-reactive protein
Đáp án: A, C
Chú giải:
Trẻ có các triệu chứng của suy hô hấp: tím, thở rên, thở nhanh, co lõm. Xét nghiệm ban đầu phù hợp là Xquang phổi và khí máu động mạch. Kết quả khí máu sẽ phản ánh mức độ oxy hóa máu, mức độ toan chuyển hóa (nếu nghi ngờ bệnh não thiếu oxy).
Các triệu chứng tím đầu chi, hạ thân nhiệt, thở nhanh cũng có thể là triệu chứng của hạ đường huyết, nên xét nghiệm Đường huyết mao mạch là phù hợp. Lactat máu được làm để định hướng nguyên nhân bệnh lý chuyển hóa, nhiễm trùng, hoặc bệnh não thiếu oxy.
Xét nghiệm sàng lọc sơ sinh cơ bản (suy giáp, thiếu G6PD, tăng sinh thượng thận) là các xét nghiệm thường quy được làm tại các đơn vị sản – nhi.
Tuy trẻ có nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh, tuy nhiên thời điểm những giờ đầu sau sanh, xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng có thể chưa chính xác. Thời điểm phù hợp để làm là ít nhất 12 giờ sau sanh.
Last modified on 28 Thg1 2021 07:01 by NNI_VN
NNI_VN
Thu, 04/22/2021 - 17:02
Kết quả xét nghiệm ban đầu: Glucose lấy qua máu gót chân 1,8 mmol/L, Lactate máu 1,1 mmol/L, xét nghiệm sàng lọc sơ sinh cơ bản 3 bệnh (suy giáp, tăng sinh thượng thận bẩm sinh, thiếu men G6PD) đã gửi nhưng chưa có kết quả.
Khí máu: pH 7,23, pCO2 58 mmHg, pO2 46 mmHg, HCO3- 22 mmol/L, BE -2. Xquang phổi:
Câu hỏi 3: Chẩn đoán sơ bộ lúc này: chọn nhiều câu đúng
- Hạ đường huyết sơ sinh
- Bệnh màng trong
- Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh
- Cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh
Đáp án: A, C, D
Chú giải :
Kết quả Glucose lấy qua máu gót chân ở mức thấp nên có thể chẩn đoán sơ bộ trẻ hạ đường huyết.
Ngưỡng chẩn đoán hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh:
Operational thresholds as suggested by Cornblath et al.
i. Healthy full-term infant
a) 24 hours of age—30 to 35 mg/dL may be acceptable at one time,but threshold is raised to 45 mg/dL if it persists after feeding or if it recurs in fi rst 24 hours.
b) After 24 hours, threshold should be increased to 45 to 50 mg/dL.
ii. Infant with abnormal signs or symptoms—45 mg/dL.
iii. Asymptomatic infants with risk factors for low blood sugar— 36 mg/ dL.
Close surveillance is required and intervention is needed if plasma glucose remains below this level, does not increase after feeding, or if abnormal clinical signs are seen.
iv. For any baby, if glucose levels are 20 to 25 mg/dL, IV glucose is needed to raise the plasma glucose to 45 mg/dL.
Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Controversies regarding defi nition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141– 1145.
Chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh là phù hợp do trẻ có yếu tố nguy cơ + có triệu chứng lâm sàng hô hấp.
Khí máu có Oxy giảm, ứ CO2 nhẹ, gợi ý tình trạng suy hô hấp cấp, Xquang phổi có hình ảnh ứ tăng đậm độ mạch máu phổi và rãnh liên thùy. Về lâm sàng, trẻ có đáp ứng với thở cpap với FIO2 dưới 30%, do đó có thể nghĩ nhiều đến chẩn đoán Cơn thở nhanh thoáng qua. Tuy nhiên nếu trẻ có suy hô hấp tăng và phải tăng nhu cầu oxy, các xét nghiệm cần phải lập lại để đánh giá chỉ số oxy hóa máu (OI = oxygen index)
Last modified on 28 Thg1 2021 07:01 by NNI_VN
NNI_VN
Thu, 04/22/2021 - 17:02
Câu hỏi 4: Xử trí ban đầu đối với tình trạng đường huyết ở bệnh nhi này: Chọn một câu đúng
- Cho ăn sớm, thử lại đường huyết tĩnh mạch sau 2-3 giờ
- Truyền dịch với thành phần Glucose 10%, calci gluconate 10%, tốc độ chai dịch 12 ml/h, thử lại đường huyết tĩnh mạch sau 2-3 giờ.
- Truyền dịch nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, thử lại đường huyết tĩnh mạch sau 2-3 giờ.
- Tiêm tĩnh mạch Glucose 10% 2ml/kg, cho ăn sớm, thử lại đường huyết tĩnh mạch sau 1 giờ.
Đáp án: A
Chú giải:
Trẻ ở mức đường huyết như trên nên được cho ăn sớm (bú mẹ hoặc sữa công thức 1 thay thế), vả theo dõi đáp ứng, nếu đường huyết tiếp tục ở ngưỡng thấp, các điểu trị tích cực hơn sẽ được áp dụng (glucose truyền tĩnh mạch).
JP Cloherty, EC Eichenwald, AR Stark (2012) MANUAL OF NEONATAL CARE seventh Edition , Hypoglycemia and Hyperglycemia, 284-296
NNI_VN
Thu, 04/22/2021 - 17:50
Bé được cho ăn sớm với sữa công thức 40ml/cữ (gavage qua sonde dạ dày), sau 2 giờ xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch: 1,23 mmol/L, bé được tiêm tĩnh mạch Glucose 10% 2ml/kg, truyền dịch với tốc độ glucose bắt đầu 6 mg/kg/phút, chỉ định xét nghiệm đường huyết mao mạch mỗi 2 giờ. Tốc độ glucose được tăng dần đến 10 mg/kg/phút để duy trì đường huyết tối đa khoảng 3,3 mmol/L.
Sau 24 giờ, bé còn thở co lõm ngực 60 l/p, không thở rên, tim đều 150 l/p, âm thổi tâm thu 3/6 nghe ở liên sườn 3 bờ trái ức. độ bão hòa oxy máu ngoại vi đạt 97% với thở NCPAP (6cmH2O, FiO2 25%). Siêu âm tim sơ bộ ghi nhận còn ống động mạch kích thước 2-3 mm, shunt Trái – phải, chức năng tim co bóp tốt, không giãn tim trái.
Câu hỏi 5: Chọn một câu đúng
Hướng xử trí phù hợp đối với tình trạng hô hấp, tim mạch hiện tại:
- Tiếp tục thở cpap, xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu, C-reactive protein, kháng sinh theo kinh nghiệm, hạn chế dịch nhập.
- Cấy đàm qua hút mũi - hầu (NTA), cấy máu, theo dõi lâm sàng, không sử dụng kháng sinh.
- Lợi tiểu quai, hạn chế dịch nhập, chuẩn bị tiền phẫu cột ống động mạch.
- Lợi tiểu quai, hạn chế dịch nhập, đóng ống động mạch bằng thuốc.
Đáp án: A
Chú giải:
Ở thời điểm 24 giờ, tình trạng suy hô hấp lúc này được đánh giá là có cải thiện so với lúc nhập NICU, nhịp thở không còn nhanh, hết thở rên, nồng độ oxy cung cấp qua CPAP giảm được dưới 30%. Nên hỗ trợ NCPAP tiếp tục được duy trì, với mục tiêu giảm FiO2 xuống thấp nhất có thể.
Thời điểm 24 giờ tuổi cũng là thời điểm phù hợp để làm các xét nghiệm gợi ý và xác định nhiễm trùng (Tổng phân tích tế bào máu, C-reactive protein, Cấy đàm qua hút mũi - hầu (NTA), cấy máu), tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm vẫn cần thiết do trẻ thuộc đối tượng có nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm, và có triệu chứng lâm sàng.
Về mặt tim mạch, còn ống động mạch với kích thước 2-3 mm, shunt Trái – phải, chức năng tim co bóp tốt, không giãn tim trái, chỉ định can thiệp vào thời điểm này là điều trị bảo tồn, hạn chế dịch nhập (dưới 150 ml/kg/ngày), siêu âm tim kiểm tra định kỳ hoặc khi trẻ có dấu hiệu rối loạn huyết động, suy hô hấp tăng.
NNI_VN
Thu, 04/22/2021 - 17:50
Sau 3 ngày điều trị, tình trạng hạ đường huyết kém đáp ứng điều trị. Bé tiếp tục được ăn sữa 50-60 ml/cữ x 8 cữ. Truyền dịch với tốc độ glucose 12 mg/kg/phút. Xét nghiệm đường huyết mao mạch nhiều cữ ở mức thấp (low).
Câu hỏi 6: Các xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân hạ đường huyết kéo dài: chọn nhiều câu đúng
- Định lượng insulin cùng lúc đường huyết thấp, c-peptid, cortisol, ACTH, GH, amoniac máu.
- Siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ ổ bụng.
- Xét nghiệm gene
- Tổng phân tích nước tiểu, đo áp lực thẩm thấu nước tiểu.
Đáp án: A, B, C
Một trong các dấu hiệu giúp chẩn đoán việc bài tiết insulin quá mức là tốc độ truyền glucose cần thiết để duy trì glucose máu ở mức bình thường. Trong điều kiện sinh lý, tốc độ tân tạo glucose và ly giải glycogen dưới tác dụng của các hormon đối kháng insulin (cortisol, hormon tăng trưởng GH, epinephrine, glucagon…) để duy trì glucose máu bình thường là 8-10 mg/kg/phút ở sơ sinh và nhũ nhi, 5-7 mg/kg/phút ở trẻ lớn. Nếu tình trạng hạ glucose máu xảy ra và cần phải truyền tốc độ glucose cao hơn tốc độ ly giải glycogen (> 8 mg/kg/phút), thì rất gợi ý có sự bài tiết quá mức insulin.
Nồng độ insulin máu tăng hơn 2 µU/ml và nồng độ C-peptide lớn hơn 0,6 ng/ml (xét nghiệm được lấy khi glucose máu dưới 2,8 mmol/l) cũng là một trong các dấu hiệu gợi ý tình trạng cường insulin. C-peptide có thời gian bán hủy dài hơn, phản ánh được sự sản xuất insulin nội sinh, vì vậy nó hữu ích hơn so với insulin trong chẩn đoán. Nồng độ Insulin máu > 3 µU/ml khi hạ glucose máu gợi ý tình trạng cường insulin với độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 95%.
Nồng độ amoniac máu bình thường dưới 57 µmol/l , nguy cơ ảnh hưởng đến thần kinh khi tăng hơn 100 µmol/l. Tăng amoniac máu gặp trong hạ đường huyết do cường insulin do đột biến gen GLUD1.
Cần làm các xét nghiệm khác tầm soát nguyên nhân hạ glucose máu như: TSH, FT4 (suy giáp), cortisol máu, hGH (suy yên), khí máu động mạch, lactate máu, AST, ALT.
Siêu âm và cộng hưởng từ ổ bụng khi nghi ngờ có bất thường thực thể tại tuyến tụy (u tụy nội tiết..)
Cơ chế bệnh sinh của hạ đường huyết do cường insulin là do đột biến gen nên việc xét nghiệm gen rất quan trọng trong chẩn đoán, quyết định điều trị cũng như tư vấn di truyền.
Trương Thị Phương Uyên (2019), “Đánh giá kết quả điều trị dài hạn của cường insulin bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2012 đến 2019.”
NNI_VN
Thu, 04/22/2021 - 17:51
Câu hỏi 7: Những phương pháp điều trị đang được áp dụng trên lâm sàng đối với hạ đường huyết kéo dài do cường insulin: chọn nhiều câu đúng
- Diazoxide, Liều dùng 5-20 mg/kg/ngày uống 2-3 lần/ngày.
- Octreotide, Liều dùng 5-25 ug/kg/ngày tiêm dưới da, mỗi 6-8 giờ.
- Nifedipin, Liều dùng 0,25-2,5 mg/kg/ngày uống mỗi 8 giờ
- Phẫu thuật cắt một phần tụy.
Đáp án: A, B, C, D
Khi xác định chẩn đoán và ổn định được nồng độ glucose máu của bệnh nhi, điều
trị đặc hiệu hạ đường huyết do cường insulin bằng thuốc cần được thực hiện ngay nhằm giảm tình trạng bài tiết insulin quá mức. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị nội khoa hoặc kết hợp với ngoại khoa đã được áp dụng trên lâm sàng. Việc quyết định điều trị, theo dõi đáp ứng và đánh giá lâu dài cần được sự tham vấn của chuyên khoa Nội tiết Nhi.
Trương Thị Phương Uyên (2019), “Đánh giá kết quả điều trị dài hạn của cường insulin bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2012 đến 2019.”
DAVID WERNY, CRAIG TAPLIN, JAMES T. BENNETT, AND CATE PIHOKER, Disorders of Carbohydrate Metabolism, , Avery’s Diseases of the Newbor, 1403-1416.
NNI_VN
Thu, 04/22/2021 - 17:54
DANH SÁCH 7 THÀNH VIÊN XUẤT SẮC TRONG THỬ THÁCH CA LÂM SÀNG SỐ 4 SƠ SINH
Xin chào các thành viên diễn đàn NNI Việt Nam,
Như đã nói phía trên, Ca Lâm sàng số 4 thu hút gần 135 thành viên tham gia thử thách, và đã có nhiều thành viên xuất sắc trả lời đúng trên 50% số câu hỏi.
Dưới đây là 7 thành viên xuất sắc nhất, sẽ nhận quà từ NNI – VIệt Nam:
1. Phạm Thị Mỹ Anh – Ahoney****@yahoo.com.vn
2. Nguyễn Thị Nguyên Thảo – Nthao***@gmail.com
3. Dương Thanh Tùng – duongthanhtung****@gmail.com
4. Trần Ngọc Thuỳ Trang – tranngocthuytrang****@gmail.com
5. Nguyễn Nhan Thanh – nhanthanh**@yahoo.com
6. Nguyễn Ngọc Minh Trang – trangminh****@gmail.com
7. Lê Nhật Thái – lenhatthai****@gmail.com
Ban quản trị Diễn đàn NNI Việt Nam xin chúc mừng quý đồng nghiệp đã xuất sắc trong Thử thách Ca Lâm Sàng số 4. Chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp và trao quà tặng “Bộ 3 quyển sách nhi khoa tái bản mới nhất của Bộ môn Nhi trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh” do Diễn đàn NNI Việt Nam tài trợ.
Cảm ơn anh/chị đã tích cực tham gia thử thách và đóng góp nhiều ý kiến thảo luận hữu ích.
Trân trọng,
Last modified on 28 Thg1 2021 08:01 by NNI_VN
Đường dẫn đến chủ đề này
Xin chào các đồng nghiệp,
Chương trình thảo luận Ca Lâm Sàng của diễn đàn đang ngày càng thu hút nhiều hơn sự quan tâm của cộng đồng. Trong thử thách Ca Lâm Sàng 4 – Sơ sinh, đã có 135 thành viên của diễn đàn NNI Việt Nam tham gia. Tuy nhiên, chưa có thành viên nào trả lời đúng hết 7 câu hỏi của thử thách.
Ca Lâm Sàng Số 4 - Sơ sinh được gần 60% quý đồng nghiệp đánh giá là tình huống rất thường gặp, có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Vì vậy, NNI Việt Nam đã có phần chú giải rất chi tiết cho từng câu hỏi trong thử thách này.
Mời quý đồng nghiệp xem đáp án và chú giải dưới đây, tìm hiểu lý do cũng như chia sẻ những thảo luận, thắc mắc về đáp án này trong phần comment bên dưới hoặc gửi mail về địa chỉ dr.huanvuong@nni-vn.com.vn. Sự đóng góp chia sẻ ý kiến của anh/chị sẽ tạo điều kiện cho ban khoa học NNI - Việt Nam tổng hợp góc nhìn đa chiều để cùng phản hồi đến tác giả ca lâm sàng.
Đồng thời, NNI Việt Nam xin trao tặng 7 phần quà hấp dẫn là Bộ 3 quyển sách nhi khoa tái bản mới nhất của Bộ môn Nhi trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh dành cho 7 thành viên có nhiều đáp án đúng nhất trong Thử thách Ca Lâm Sàng số 4 này. Xin mời xem danh sách trúng thưởng bên dưới phần bình luận.
Còn sau đây là đáp án chính xác của Ca Lâm Sàng số 4 – Sơ sinh
==========================
ĐÁP ÁN CA LÂM SÀNG SỐ 4 – SƠ SINH.
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG:
Bé trai, sanh mổ do con to, suy tim thai trong chuyển dạ, mẹ có vết mổ cũ mổ lấy thai.
Tuổi thai 38 tuần, cân nặng lúc sanh 4560 gram, chiều dài 58 cm, vòng đầu 38 cm.
APGAR lúc 1 phút/5 phút là 8/9. Sau sanh em khóc to, môi hồng, chi ấm, mạch rõ, thở khá đều, tim đều, phổi thô, bụng mềm. Sau sanh bé được da kề da tại phòng mổ với mẹ.
Tiền căn: con 2/2, mẹ đái thái đường type I kiểm soát kém, HBA1C trước sanh là 7,5%, phết âm đạo tầm soát trước sanh ghi nhận dương tính với GBS.
Câu hỏi 1: Những nguy cơ có thể gặp của trẻ trong giai đoạn đầu sau sanh: (chọn nhiều câu đúng)
Đáp án: A, B, C
Chú giải:
Bé có các nguy cơ ngay từ trước khi sinh:
- Suy hô hấp: do sanh mổ, suy thai dẫn đến các nguy cơ: bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ do suy tim thai, bệnh màng trong do sanh mổ (sanh trước 39 tuần), cơn thở nhanh thoáng qua. Trẻ nên được sanh ở một đơn vị sản – nhi có phương tiện hồi sức hô hấp thích hợp (CPAP, máy thở).
- Hạ đường huyết: trẻ lớn cân so với tuổi thai, đồng thời mẹ đái tháo đường dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết sau sanh. Trẻ cần được tầm soát đường huyết thường quy sau sanh cho dù chưa có triệu chứng.
- Nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm: do mẹ có xét nghiệm phết âm đạo tầm soát trước sanh ghi nhận dương tính với GBS, trẻ có suy thai trong chuyển dạ, là các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng sơ sinh sớm
Last modified on 28 Thg1 2021 07:01 by NNI_VN